高血压

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上海中医药大学附属龙华医院中医内科 陈凤鸣

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陈凤鸣

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疾病概述

原发性高血压是以血压升高为主要表现,但是病因尚未明确的独立疾病,占高血压发病率的90%。继发性高血压则为症状性高血压,它由疾病所引起,病因明确,高血压仅仅是其他疾病的临床表现之一,血压呈暂时性或持久性升高。

高血压

就医指南

临床症状:血压升高、头痛、头胀、戴帽感、眩晕、鼻出血、面部潮红、颈项发紧、乏力、心悸、心悸、视物模糊等。

好发人群:肥胖者、家族遗传者、高龄人群、熬夜、高钠饮食、过量酒精摄入者。

并发疾病:脑血管病、冠心病、心力衰竭、高血压肾病、高血压视网膜病变、主动脉夹层等。

常用检查:血常规、血生化、尿液分析、动态血压监测、心电图、眼底检查、睡眠监测、肾肾上腺以及肾动脉超声、头部CT、头部磁共振成像(MRI)、超声心动图等。

就诊科室:心血管内科、神经内科、肾内科、内分泌科、急诊科等。

治疗周期:高血压患者需要终身治疗,并且定期检查。

是否医保:是。

常用药物:利尿药、β受体阻滞药、钙通道拮抗药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB)等。

病因

主要病因

一、原发性高血压

原发性高血压的发病原因尚不明确,一般任务以下几种因素会增加患病风险。

1、体重因素

肥胖以及超重:BMI(体重指数)大于等于24 kg/m²,亦或者是男性的腰围大于等于90厘米,女性腰围大于等于85厘米。

2、活动较少的生活方式

长时间处于久坐、脑力工作、运动较少或者是几乎不运动。

3、应激

长时间在紧张、焦虑、愤怒、恐慌、抑郁、高压力中度过,或者是长时间的作息不规律。

4、吸烟

长时间的主动以及被动吸烟。

5、饮食方式

长期食用高钠、低钾的食物,例如饮食中盐摄入过多。

酗酒:长期大量饮酒,且没有节制。

6、遗传因素

家族中有亲属有原发性高血压的患者。

7、年龄因素

年龄越大,则该病的患病风险越高。

8、其他慢性疾病或异常状态

长期患糖尿病以及高脂血症等疾病,因为长期高血糖或高血脂都会增加原发性高血压的发病风险。

9、血压控制不良

收缩压长期处于120~139 mmHg以及舒张压长期处于80~89 mmHg的人则原发性高血压的发病的风险较高。

二、继发性高血压

继发性高血压一般常常会有较为明确的原发疾病以及因素。

1、原发疾病

肾脏疾病:主要包括肾小球肾炎、肾动脉狭窄等疾病。

内分泌疾病:主要包括库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进、绝经期综合征等疾病。

心血管疾病:主要包括主动脉关闭不全等疾病。

颅脑疾病:主要包括脑肿瘤、脑外伤等疾病。

其他疾病:主要包括睡眠呼吸暂停综合征、红细胞增多症等疾病。

2、药物因素

例如使用糖皮质激素、拟交感神经药物以及含甘草成分的中药等。

3、其他因素

如妊娠等。

诱发因素

一、神经机制

患者的神经中枢功能发生改变,导致身体多种神经反射以及调节机制出现紊乱,从而引起血压升高。

二、肾脏机制

患者的肾功能发生异常,引起水、钠等代谢异常,以及和血压有关的激素浓度发生异常,引起血压升高。

三、激素机制

患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、儿茶酚胺等被激活,引起血压升高。

四、血管机制

患者的大动脉、小动脉弹性降低引起血压升高。

五、胰岛素抵抗

患者身体细胞对胰岛素反应减弱,增加了肥胖以及高脂血症的发生风险,从而导致增大了高血压的发生风险。

症状

典型症状

血压升高。

头痛、头胀、戴帽感:一般会在血压恢复后出现缓解。

眩晕:主要表现在患者感觉自身发生旋转、身边物体发生旋转以及站立不稳等。

鼻出血:主要表现为患者在没有任何外伤的情况下突然引起鼻出血。

面部潮红。

颈项发紧:主要表现为患者后颈部出现僵硬、发紧。

乏力。

心悸:主要表现为患者可以明显感到心跳加快等。

耳鸣:主要表现为患者会听到嗡嗡声、蝉鸣音等异常声响,但是实际并没有这种声音。

视物模糊:主要表现为患者会突发性的看不清,严重者甚至会出现短暂失明。

以上症状可因情绪激动、失眠、劳累等因素诱发或加重。

其他症状

若是患者患有肾脏疾病,还可能会出现少尿、腰痛、血尿以及颜面部水肿等症状。

若是患者患有内分泌疾病,还可能会出现易激动、小腿前侧水肿、心悸、消瘦、易疲劳等症状。

若是患者患有心血管疾病,还可能会出现心悸、胸闷等症状。

若是患者患有颅脑疾病,还可能会出现头痛、喷射性呕吐等症状。

若是患者患有睡眠呼吸暂停综合征,还可能会出现夜间睡眠时呼吸突然暂停,晨起后头晕、乏力、困倦等症状。

就医

就医指征

若是发生血压升高、头晕、头痛、心悸、偏瘫、水肿、视物模糊、尿量增多或减少、尿蛋白、面部水肿等不适症状,要及时就诊。

若是发生剧烈头痛、剧烈呕吐(尤其呈喷射性)、言语不清、偏瘫、意识障碍、剧烈胸痛、胸部压榨性或撕裂样疼痛和/或胸闷、呼吸困难等严重不适症状,要马上就诊。

诊断标准

一、病史

是否长期高钠、低钾饮食。

是否长期酗酒。

是否长期肥胖或超重。

是否长期处于压力大、不良的心理状态。

是否为老年人。

是否亲属中存在患原发性高血压的人。

是否体力活动较少。

是否长期吸烟以及经常接触“二手烟”。

是否有睡眠糖尿病、高脂血症、肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸暂停综合征等疾病。

以往血压是否长期在收缩压120~139 mmHg和舒张压80~89 mmHg的状态。

女性是否处于妊娠期。

是否使用糖皮质糖皮质激素、拟交感神经药物、含甘草成分的中药等药物。

二、临床表现

在家自测以及诊室测量时是否出现血压升高,有头晕、头痛、视物模糊等不适症状。

诊断室是否出现肢体无力、下肢水肿,心脏听诊出现异常声音等症状。

治疗

一般治疗

一、改善饮食

患者在日常生活中要尽量保持低盐、低脂饮食,同时要尽量避免腌制食物、油炸食品。

尽量避免刺激性食物以及饮品。

禁止饮酒。

二、改善生活习惯

生活中尽量避免劳累。

尽量保持作息规律,保证睡眠充足,同时避免熬夜。

多进行适量运动,避免久坐。

患者要积极戒烟,同时避免“二手烟”。

三、控制体重

若是患者处于肥胖或超重,则建议减肥。

若是患者体重在正常范围内,则建议保持。

四、保持心情舒畅

治疗期间患者要尽量避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。

日常生活中要注意调节情绪

五、监测血压

患者可以在家中用电子血压计来测量血压,以随时了解治疗效果以及血压变化情况。

六、急救处理

若是患者出现剧烈胸痛、剧烈头痛、嗜睡、言语不清、偏瘫等严重情况要马上停止活动,尽快选择坐下以及躺下休息。

同时让家人或者是他人帮忙拨打“120”,或尽快送至医院进行急诊就诊。

若是患者出现昏迷,家人选择先让患者侧卧,以避免口腔分泌物堵塞,导致窒息。

患者在冬天注意保暖,而夏天注意远离温度较高的环境。

药物治疗

一、控制血压

使用药物来控制血压是主要治疗方法。所以控制血压的药物也被叫做“降压药”。

1、适用情况

主要适用于:高血压2级以及以上的环责,合并糖尿病并且出现心、脑、肾等器官损伤的患者,血压持续升高并且无法通过改善饮食以及生活方式控制血压的患者。

2、血压控制目标

目标值一般为小于140/90mmHg。

若是患者还合并㓟糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病等疾病时,血压控制目标一般为小于130/80mmHg。

若是患者为老年收缩期高血压,则血压控制目标为收缩压控制在150mmHg以下,或者是在患者可耐受的情况下控制在140mmHg以下。

3、用药原则

一般选择从较小的有效剂量开始,并且要逐步增量。

优先选择使用长效降压药,并且尽量一天1次给药,且可持续24小时。

若是使用单药治疗时疗效不佳,可以选择给予多种药物进行联合治疗。

再具体制定治疗方案时,医生会根据患者病情、对药物的耐受情况以及家庭情况等因素进行综合考虑。

4、常用药物

主要包括利尿药、β受体阻滞药、钙通道拮抗药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB)等。

①利尿药

利尿药的治疗原理是通过促进患者的钠离子随尿液排出,减少细胞外液的容量,以及降低外周血管的阻力,从而达到降低血压目的。

利尿药主要适用于轻、中、重度高血压,尤其是患者为盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压的情况。

利尿药的优点在于降压作用平稳,作用持久,缺点在于起效缓慢。

常用噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪)、袢利尿药(呋塞米)、保钾利尿药(螺内酯)等。

利尿药的不良反应主要有影响血脂、血糖、血尿酸的代谢,导致低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。

若是使用保钾利尿剂还可能会导致高钾血症,所以要尽量避免和ACEI或ARB进行合用,同时肾功能不全者禁用。

②β受体阻滞药

β受体阻滞剂的原理是通过降低心肌收缩力、减慢心率等多种机制来发挥降压作用。

β受体阻滞剂主要适用于轻、中、重度高血压,并且对安静时心率较快(大于80次/分)的中、青年以及合并心绞痛、心肌梗死后和慢性心力衰竭的患者具有良好的治疗效果。

β受体阻断剂的优点在于持续时间较长,缺点在于降压作用较弱。

常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等。

β受体阻断剂具具体不良反应包括心动过缓、乏力、四肢发冷等。

严重心动过缓、心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管病的患者禁止使用β受体阻断剂。

胰岛素依赖型糖尿病和高脂血症的患者需要慎用β受体阻断剂。

③钙通道拮抗药(CCB)

CCB的具体治疗原理是通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内,从而降低血管收缩性,发挥降压作用。

CCB相对于其他种类的药物,对老年人、嗜酒人群的降压效果良好,并且受高钠饮食、非甾体消炎药的影响较小。并且还可以用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病的患者。

常用二氢吡啶类(氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、拉西地平)、非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫䓬)等。

CCB的具体不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等症状。

心力衰竭、心脏传导阻滞的患者要尽量避免使用非二氢吡啶类CCB。

④血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)

ACEI的具体治疗原理为通过抑制血管紧张素转换酶,从而减少血管紧张素Ⅱ的生成,以此达到降压目的。

ACEI的降压起效比较缓慢,一般在3~4周后达到最大作用。

ACEI对伴有肥胖、心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退、糖尿病、糖尿病肾病的高血压降压具有良好的效果。

常用卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利等。

ACEI不良反应主要包括咽痒、刺激性干咳、味觉障碍、水肿等症状。

患者使用ACEI时需要定期监测血肌酐、血钾水平。

高钾血症、孕妇、双侧肾动脉狭窄的患者禁用ACEI。

⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)

ARB的具体治疗原理为通过阻断血管紧张素Ⅱ受体亚型,来抑制相应的血管收缩,从而达到降压的效果。

ARB的降压作用起效较为缓慢,但持久而平稳,但是降压效果存在剂量依赖性。

适用人群同上述ACEI类药物。

常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

ARB的不良反应较少,主要包括头痛、头晕、咳嗽、腹泻、疲劳等。

患者使用ARB时需要注意要定期监测血肌酐、血钾水平。

同样禁用于高钾血症、孕妇以及双侧肾动脉狭窄者。

5、其他药物

①交感神经抑制剂

主要治疗原理为通过抑制心肌收缩、血管收缩达到降压的效果。

常用药物为交感神经末梢阻滞剂(利血平)、中枢性交感神经抑制药(可乐定)。

②直接血管扩张剂

具体治疗原理喂通过直接松弛平滑肌、扩张外周血管,达到降压的效果。

常用的药物有肼屈嗪、硝普钠等。

③α₁受体阻滞药

具体治疗原理为通过舒张血管、降低周围血管压力,达到降压的效果。

常用的药物包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

④肾素抑制药

具体治疗原理为通过调节肾素-血管紧张素系统,发挥降压作用。

如阿利吉仑等。

二、高血压急症和亚急症的治疗

高血压急症:血压突然或明显升高达到一定数值,一般为180/120mmHg,并伴有心脏、脑、肾脏等病变的情况。

高血压亚急症:血压明显升高,但无严重症状,或心脏、脑、肾等器官病变的情况。

1、治疗原则

及时降低血压、控制血压下降速度、合理选择降压药物、同时兼顾到重要器官的血液供应。

2、可能会用到的药物

包括乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔等。

三、调脂治疗

若是患者合并总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等异常情况,要在改善生活和饮食习惯基础上进行调节血脂。

具体常用药物有辛伐他汀、阿托伐他汀等。

以上药物的不良反应较少,少部分患者出现横纹肌溶解(肌肉疼痛、乏力等)、肝功能异常等副作用。

四、抗血小板治疗

抗血小板治疗一般适用于高血压合并心脑缺血性疾病的患者,以降低降低心脑等严重情况发生风险。

具体常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

抗血小板治疗的不良反应主要包括胃肠道不适、胃肠道出血、颅内出血、过敏反应等。

进行血小板治疗需要患者在血压稳定后(小于150/90mmHg)开始使用,不然会增加脑出血风险。

五、抗凝治疗

抗凝治疗主要适用于高血压合并心房颤动的高危患者,主要选择可口服华法林。

六、控制血糖

控制目标:糖化血红蛋白(HbA₁c)小于7%,空腹血糖为4.4~7.0mmol/L,餐后2小时血糖<10.0mmol/L。

一般选择使用二甲双胍、恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽、达格列净、利拉鲁肽等药。

七、高血压伴多重危险因素的管理

高血压伴同型半胱氨酸升高者,在改善生活和饮食习惯的同时,必要时补充叶酸,降低脑卒中发生风险。

饮食

饮食调理

一、低盐饮食

患者要尽量保证每日食盐摄入量应低于5克(折合酱油约25毫升)。

尽量避免食用腌制食物,例如咸菜、腐乳、大酱、培根、腊肉、红肠等。

尽量减少快餐食品,例如方便面、方便米饭的摄入。

二、保证营养均衡

限制总热量,患者的饮食应以八分饱为宜。

患者饮食要保证蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维充足。

若是患者没有心力衰竭、慢性肾功能不全等疾病,则应该保证每日饮水量应在1500毫升以上,或者是根据医生指导保证饮水量。

三、避免其他不当饮食

尽量避免刺激性饮料,例如浓茶、咖啡。

尽量避免肥肉、油炸食品等饱和脂肪含量较高的食物

戒酒。

护理

日常护理

患者要时刻注意控制体重,因为肥胖也是高血压的危险因素。

患者要尽量保持心态平和,若是患者初期处于长时间的情绪紧张、作息不规律也是诱发高血压的常见危险因素,所以患者要应保持生活节律、心态平和。

患者要注意监测血压,无论是否开始进行降压治疗,都要注意监测血压。

若是患者开始降压治疗,要规律服药,不轻易停药,不要随意更改治疗方案,若是发生血压波动要及时就医。

预防措施

按照医生要求使用药物。

戒除不良嗜好:戒烟,尽量远离“二手烟”。

控制体重以及腰围:时刻控制体重。

适量运动:保持良好的运动习惯,尽量避免久坐。

定期体检:定期进行体检,尤其注意血压、心电图、超声心动等检查。

积极治疗基础疾病:若是患者患有睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、高脂血症、肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病等,要积极进行治疗。

保持良好情绪:注意调整心态,避免不良情绪。

改善饮食:保证营养摄入均衡,尽量避免高盐食物,避免酗酒。

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