一、缺血性脑卒中

1、大动脉粥样硬化性卒中

一般是因为脑动脉粥样硬化导致，会促进动脉血栓形成。

动脉血栓形成、血栓脱落等原因可导致动脉管腔狭窄甚至完全闭塞管腔，引发脑局部供血中断而出现脑梗死。

2、心源性脑栓塞

一般是因为各种栓子随血流进入脑动脉，导致血管急性闭塞或严重狭窄引起的局部脑组织缺血、缺氧性坏死，从而出现脑梗死。

主要原因有非瓣膜性心房颤动、风湿性心脏病、急性心肌梗死、左心室血栓、充血性心力衰竭、人工心脏瓣膜、扩张型心肌病等。

3、腔隙性脑梗死

主要病因为高血压导致的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。

部分腔隙性脑梗死患者有糖尿病史，进而发生小血管病变。

小穿支动脉粥样硬化、血管炎以及遗传性疾病等也可以导致腔隙性脑梗死。

二、出血性脑卒中

1、脑出血

脑出血较为常见的病因就是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂。

其他原因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病和镰状细胞贫血病等)、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网症(烟雾病)、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。

2、蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血一般以颅内动脉瘤最常见，占50%～85%，一般考虑遗传和先天性发育缺陷有关。

其中脑血管畸形，以青少年多见。一般是发育异常导致的畸形血管团，若是血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因会引起破裂。

脑底异常血管网症(烟雾病)，约占1%。

其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。

部分患者出血原因不明，如原发性中脑周围出血。

患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏疾病等。

吸烟、饮酒。

缺乏运动、腹型肥胖。

饮食不当。

心理因素，如情绪激动

缺血性脑卒中较为常见的症状，如意识障碍、瘫痪、躯体感觉障碍等，都可见于出血性脑卒中。而出血性脑卒中的典型症状，例如头痛、恶心、呕吐和颅内压增高等也可见于缺血性脑卒中。

一、缺血性脑卒中

1、意识障碍

觉醒障碍：主要表现为嗜睡、昏睡、昏迷。

意识内容障碍：主要表现为意识模糊，对客观环境的认识能力及反应能力均有所下降，注意力涣散，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。

2、眩晕

周围性眩晕：一般是因为内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段(在内听道内)出现病变导致的眩晕为周围性眩晕，眩晕感重，持续时间一般较短。

中枢性眩晕：眩晕感较轻，并且持续时间长，眼球会出现震颤，并且幅度大，身体倾倒方向和头位无一定关系。

3、失语

运动性失语：可以理解他人语言，但是自己语言表达能力障碍。

感觉性失语：主要表现为严重的理解障碍，没法理解周围人的交流，但口语表达流利。

失读证：一般没有视力障碍，但是看到原来认识的文字符号却无法读出字音，也不知其意义，并且多伴有失写、失算、体象障碍、空间失认等。

其他：例如经皮质性失语，丘脑性失语和命名性失语等，一般是因为相应神经支配区域脑缺血或脑出血导致。

4、瘫痪

上运动神经源性瘫痪，主要表现为单肢瘫、偏瘫及截瘫，肌张力增高，腱反射活跃或亢进，浅反射减弱或消失等。

下运动神经源性瘫痪，主要表现为相应下运动神经元支配的肌力减弱，肌张力降低甚至消失，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩。

5、躯体感觉障碍

抑制性症状：当患者的上行感觉传导通路受破坏时，就会出现浅感觉以及深感觉的减退或缺失。

刺激性症状：一般能够分为感觉过度、感觉过敏以及感觉倒错等，主要是因为感觉传导通路受刺激或者兴奋性增高导致。

6、共济失调

主要表现为有运动笨拙和不协调，身体平衡、姿势和步态的障碍。

二、出血性脑卒中

常见症状有剧烈头痛，恶心呕吐，视力模糊、重影或黑视，有时甚至发生脑疝，引起意识状态和生命体征的改变。

若是突然出现头晕、视物模糊、身体一侧肢体无力、步态不稳等不适症状，建议及时就诊。

若是突发说话不清楚、面部一侧下垂、嗜睡、昏迷等症状，建议马上就诊或拨打急救电话。

颅内占位病变

相似点：颅内肿瘤、硬膜下血肿以及脑脓肿均可以呈现卒中样发病，并且出现偏瘫等局灶性体征。

不同点：颅内占位性病变虽然可以急性发作，但大多数为慢性渐进性病情发展。并且影像学检查可明确占位。

特发性面神经麻痹

相似点：口角歪斜、鼻唇沟变浅。

不同点：特发性面神经麻痹的病因尚未明确。而脑卒中导致的面神经麻痹一般与高血压、糖尿病、高脂血症等疾病有关。同时头部影像学检查可明确诊断。

一、缺血性脑卒中的药物治疗

1、静脉溶栓药

主要适用于符合溶栓适应证的患者，一般在溶栓时间窗内，进行溶栓治疗。目前静脉溶栓是最主要的恢复血流措施。

药物选择一般为溶栓药为阿替普酶(rt-PA)和尿激酶。

发病4.5小时内静脉注射阿替普酶(rt-PA)。

发病6小时内无法应用阿替普酶(rt-PA)时可能会用尿激酶。

2、抗血小板聚集药

主要用于预防心内新血栓形成，同时防止血管内血栓增殖扩展，避免症状加重。

药物选择一般为阿司匹林和氯吡格雷等。

3、脱水降颅压药

主要作用为可减轻脑水肿，防止脑疝形成，降低病死率。

药物选择一般为高渗脱水剂、利尿药、糖皮质激素。

4、抗凝药

一般适用于合并高凝状态、深静脉血栓和肺栓塞风险的患者，一般选择使用预防剂量的抗凝药物治疗。

医生会根据患者病情的严重程度，在发病后1～14天之间开始使用抗凝药物。

医生在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间后，大多会先给予肝素钙治疗，也可能选用双香豆素乙酯，剂量会随时调整。

5、脑保护剂

一般选择自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控型钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、镁离子和他汀类药物等。

主要有依达拉奉、胞磷胆碱、丁基苯酞等。

6、降纤治疗药

主要适用于对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，尤其是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。

药物选择一般为巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等。

7、其他治疗药物

人尿激肽原酶是近年国内开发的新药。

对脑缺血和微循环均有一定改善作用。

8、特别提醒

二、出血性脑卒中的药物治疗

1、脱水降颅内压，减轻脑水肿。

脑出血降颅内压治疗一般以高渗脱水药为主。

渗透性脱水剂甘露醇是最常用的降颅压药物，并且会同时静脉或肌肉注射呋塞米，二者交替使用，以此维持渗透梯度。

患者在用药过程中要监测尿量、水及电解质平衡。

甘油果糖，脱水作用温和，没有反跳现象，主要适用于肾功不全患者。

人血白蛋白静脉滴注，能有效的提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵。

皮质类固醇因为副作用较大，所以降颅压的效果相对高渗脱水药较差，慎用。

2、纠正凝血异常

若是患者为严重凝血因子缺乏或严重血小板减少者，则应该给予补充凝血因子和血小板。

若是因口服华法林引起脑出血的患者，要立即停用华法林，并且给予维生素K₁，可静脉输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

因应用肝素引起的脑出血，应立即停用肝素，给予鱼精蛋白。

3、并发症的防治

肺部感染：并发肺部感染，需要进行痰培养，然后根据培养结果选择敏感抗生素进行治疗。

深静脉血栓：血肿稳定后，可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成。

一、缺血性脑卒中的手术治疗

1、颈星状交感神经节封闭

此种手术能够有效减轻脑梗死的症状。并且操作简易，无须特殊的器械和药物，所以比较常用。

此种手术一般在早期进行，并且开始越早，疗效越佳，临床常见在起病24小时内封闭可明显好转。

若是患者患有严重肺气肿则禁用，并且开始抗凝治疗的患者也不宜使用。

2、血管内介入

此种手术能够减轻栓子对血流的阻塞，并增加脑部的血流量。

主要内容包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形术和支架置入术等。

主要适用于动脉粥样硬化性闭塞、脑底异常血管网病(烟雾病)、各类炎症性闭塞等。

3、颈动脉内膜切除术

二、出血性脑卒中的手术治疗

手术治疗的主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命。其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。

若患者处于下列情况考虑手术治疗

基底节区中等量以上出血(壳核出血≥30毫升，丘脑出血≥15毫升)。

小脑出血≥10毫升或直径≥3厘米，或合并明显脑积水。

重症脑室出血(脑室铸型)。

合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

手术治疗方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术、脑室出血穿刺引流术等。

患者要注意降低钠摄入量以及增加钾摄入量，食盐需要注意摄入量要保持在≤6克/天。

患者要适当提高水果、蔬菜、低脂奶制品、高纤维食物的摄入比例。

患者要注意清淡饮食，忌食辛辣、油炸以及动物内脏等食品。

患者的食物形态应以细软、易消化为主。

患者要适当的进行运动，以此来改善心肺功能。

患者需要戒烟戒酒，大量眼睛表面烟酒摄入量与出血性卒中的发生风险具有线性关系。

患者家属应当多注意患者，及时疏导患者心情。

若是者自理能力受损，家属或护工要定时翻身，避免压疮。

积极预防高血压、积极治疗糖尿病、防止血脂异常、积极控制体重、合理使用抗凝药物。